Молодой человек, 30+, жалобы на боль и отёк в области мошонки. Болен в течении пяти дней, когда отметил появление "прыща" на верхней поверхности бедра. "Прыщ" увеличивался, через два дня присоединилась лихорадка до 39С.
Гнойный хирург диагностировал гангрену Фурнье. По УЗИ в тканях жидкость и газ. Пациента сразу взяли в операционную, всё вскрыли и отправили к нам. Это происходило ночью, я же увидела молодого человека на следующее утро.
Стабильный, в ясном сознании, спокоен, нормальное давление, тахикардии нет, дышит спокойно. Пара НО: очень выраженные воспалительные изменения крови (40 лейкоцитов, с-реактивный белок около 400) и почечная недостаточность (креатинин почти 500). При этом моча есть, в нормальном объёме.
Его взяли в операционную на расширенную перевязку. Никаких предчувствий ни у меня, ни у анестезиолога не возникло - вполне стабильный пациент. Через совсем небольшое время позвонил анестезиолог и попросил приготовить аппарат ИВЛ.
События выглядели так. Пациенту сделали спинальную анестезию. Хирург раскрыл рану, обнаружил затёки на переднюю брюшную стенку, вскрыл их. Пациент резко посинел, прохрипел, что не может дышать, через минуту сердце остановилось. Это была не фибрилляция, а настоящая остановка.
Реанимация длилась около 5 минут, в итоге завели. К нам его привезли на ИВЛ, на норадреналине, бледно-синего, но живого.
В КЩС (кислотно-щелочное состояние) из центральной вены сатурация почти 100% - абсолютный шунт: кровь пролетает мимо капилляров, из артерий прямо в вены, не отдав тканям ни молекулы кислорода. Что думают об этом ткани, представьте сами.
Что произошло? Разворошили гнойную рану с особо злостными микроорганизмами (это, кстати, оказался золотистый стафилококк, учитывая газ в ране, явно в смеси с кем-то граммотрицательным). И вот эта злобная коалиция во время хирургической обработки раны попала в кровоток, в котором, естественно, уже болтались цитотоксические антибиотики во вполне серьезной концентрации. И наша злобная коалиция дружно гибнет, выделяя ударные дозы эндотоксина. "Упс!" - сказали капилляры, резко превращаясь в непроходимое болото. "Аппп!" - сказали лёгкие. "Я удаляюсь!" - заявило сознание. "Следующая остановка..." - объявило сердце.
"Завтра уволюсь!" - поклялся анестезиолог.
Сначала казалось, что всё ужасно. Давление стабилизировали, но на норадреналине. Раздышали, газы крови пришли в норму, скорректировали метаболический ацидоз. Но начались судороги. Причём пациент при этом уже начал приходить с сознание. Скорее они напоминали гиперкинезы: сначала ритмичные движения губами, потом подёргивания кистей, потом руки, ноги и всё туловище. Чтобы это купировать потребовалось очень много сибазона. Но уже на следующие сутки пациент более-менее стабилизировался: судороги не рецидивировали, норадреналин отключили, и, главное, он пришел в ясное сознание. Да, креатинин снизился вдвое. Пациента отключили от ИВЛ, проблем с дыханием больше не было.
Молодой человек пролежал у нас ещё две недели. Образовались ещё несколько затёков, которые вскрывали в операционной. К инфекции присоединился клостридиальный колит. Зато функция почек полностью восстановилась. И вообще молодость - великая вещь, после пятиминутной СЛР (сердечно-легочная реанимация) у него даже грудь не болела. Сегодня его отправили в отделение. Свечки лихорадки ещё есть, но ему уже пора вставать на ноги. Раны очищаются, колит прошёл. Скорее всего, всё будет хорошо.
В противоположность предыдущему.
Женщина, 50+, ранее ничем не болела, вернее, не обследовалась, пока, осенью, не заболела тяжелой формой ковида. Во время лечения ковида перенесла инфаркт миокарда. Почему не стентировали, не знаю, но из больницы пациентка вышла с ощутимой сердечной недостаточнстью и мерцательной аритмией. Там же обнаружился и сахарный диабет.
К нам она попала с молниеносно развившейся гангреной левой стопы и голени и критической ишемией правой стопы. Похоже, атеросклероз в артериях ног был давно - вокруг закрытых артерий уже развились коллатерали (боковые или обходные пути кровотока, ветви кровеносных сосудов, которые обеспечивают приток или отток крови помимо основного сосуда при тромбозе, эмболиях и т.п.) Но кроме окклюзии артерий с двух сторон были тромбированы вены. Гангренозные изменения аж до колена, со слов, развились за сутки. Почечная недостаточность (раньше не было). Нарушения свёртывания. Сознание - глубокое оглушение.
Начали быстро готовить к ампутации, но увы. Септический шок нас опередил. Через несколько часов после поступления пациентка была уже на ИВЛ и на огромных дозах норадреналина. Ещё через несколько часов она умерла.
Что тут определило исход? Ковид явно поспособствовал тромбозам. Диабет - отсутствию чувствительности, потому пациентка и не заметила, что с ногами что-то не так, вообще-то ишемия это очень больно. Плюс отёки в результате сердечной недостаточности. Плюс, похоже, у неё вообще не было привычки болеть и обращаться за помощью. Так мне показалось из разговора с родными.
Это, кстати, далеко не единственная история, когда люди, особенно женщины - они всё-таки более терпеливы - пересиживают дома тяжелое воспаление и попадают к нам уже в разгаре шока, когда помочь уже очень сложно. Особенно это бывает страшно с раневой инфекцией, когда от небольшой ранки до смерти проходит 2-3 дня. Но про это я расскажу как-нибудь отдельно.
